●主観で始まる「死に至る意識的な準備」


　前回は、小堀鷗一郎の森鴎外の安楽死考察に至るプロセスの紹介、そして小堀自身がひとつの提案として示す終末期医療における「カルミネーション」の考え方を紹介した。小堀は、鴎外の『高瀬舟』が少々誤解に基づいて読まれているのではないか、との疑いを挟みつつ、鴎外に「死に対する意識的な準備」あるいは「生きる喜び」という考え方の構築があったのでは、との推論も表明している。


　そこを踏まえた、小堀の「カルミネーション」の提言について筆者は、生活の頂点を淡々と生きる、あるいは淡々と自分らしく生きたままを最高点とするといった、それぞれの多様な死のあり方があるのだと理解していいように思える。だが、このような「最高点」「頂点」のなかで迎える死をひとつの理想としても、それが具体的にはどのようにあるべきかの議論が深められることなく、一気に安楽死への誘導に活用されるべきではないだろう。


　一方、アトゥール・ガワンデもまた『死すべき定め』で、人が尊厳を持って最期を迎えることは何かを問いかけている。ガワンデは「現代の科学技術の能力は人の一生を根本的に変えてしまった。人類史上、人はもっとも長く、よく生きるようになっている。しかし、科学の進歩は老化と死のプロセスを医学的経験に変え、医療の専門家によって管理されることがらにしてしまった。そして、医療関係者はこのことがらを扱う準備を驚くほどまったくしていない」と、医学関係者の生と死のプロセスに対するいい加減さを厳しく批判している。小堀が、カルミネーションに気付いたように。


　老化と死のプロセスを医学的経験に変え、医療の専門家によって管理される事態は、日本でも地域包括ケアによって、平均化・常識化されようとしている。人は病院でも在宅でも、「最期」はカンファレンスで決められるようになるかもしれない。カンファレンスの論議のなかでは、個の「死生観」は省みられず、医療関係者による「尊厳死」あるいは「消極的安楽死」の肯定が、やがて蔓延っていくだろう。


　どう生きて、どう死ぬかは個人の希望が優先される。希望を語れない個人は、パートナーや家族の意向に重きを置くべきである。地域包括ケアを完遂することを優先して、カンファレンス至上主義に傾斜していく危険を筆者は感じる。それは定着化するにつれて、ついにいつか、消極的安楽死から積極的安楽死の肯定へのすべり坂を一気に下るであろう。やまゆり園事件の犯人の主張と、たぶん同じことを言いだす人がカンファレンスに混じり始める。


●カンファレンスで決めるな


　消極的安楽死に対する社会の空気は微妙ではなく、ここ数年で大きく変わった。中心静脈栄養や胃ろうに対する忌避感や、延命医療への嫌悪感が一気に社会に醸成された。しかし、そのなかで、カルミネーションを重視する空気も一緒に熟成されているだろうか。「死に対する意識的な準備」ないしは「生きる喜び」を反芻するまでもなく、「人に迷惑をかけない」という腰の引けたいじましい死生観が現在の「消極的安楽死」を引っ張る道具になっているのではないか。このことをおかしいと思わない「常識」が蔓延っている。


　一方でカルミネーション、あるいはそれに近い極めて個別的な死生観を大切にし、そこでの「死に至る意識的な準備」を理解し、支援する人たち（医療従事者）の一群がいる。それは多くが「在宅看取り」をしている人たちだ。そして、この人たちが目を配るのは、「生きることに執着する」ことも、否定しないことである。どう生き、どう死ぬかはその人の自由だという理解が前提にある。結論からいえば、そういう「見守る」側の人は少人数のほうがよい、あるいは少人数で対応すべきだ。カンファレンスは、行き着くところ無難な結論しか導き出せない。小堀のように、終末期の患者とウイスキーで乾杯するなどという方針が打ち出せるはずがない。


●「一の死」と「二の死」


　終末期患者の在宅看取りで高名な徳永進は、著書『在宅ホスピスノート』を含め、穏やかに、在宅で亡くなるということはどういうことかを、説き続けている。


　徳永は『在宅ホスピスノート』のあとがきで、「病院と在宅が助け合い、連携をしていくものであることは承知だが、重心が大きく病院に傾いた近代船を平衡に戻すには、あえて在宅という言葉に光を当てていく必要があったのだと思う」と在宅医療への社会的ニーズを解説しつつ、「在宅ホスピス」とは、病院に任す（放るの意味も含めて）という作法から離れ、自分たちと家族、仲間で、家での死を引き受ける、という「作法」のことだと述べている。作法である以上、それ以上のことを患者には求めないという意思を感じる。


　徳永から学べるのは「死」そのものの概念を改めて考え直す姿勢だ。そうしなければ「死に至る意識的な準備」はできない。


『在宅ホスピスノート』で徳永は、自然災害や事故による死、殺人、戦争による死などを「外力の死」として、平和な死、自然な死を「内からの死」と概念化して、以下のように語っている。「外からのを『一の死』と呼び、内からの死を『二の死』と呼んでみる。死者を前にすると両者とも動かぬ、という点では同じにも見える。しかし腑に落ちるか落ちないか、という視点で見ると、『一の死』と『二の死』は区別される死だと思える。死が腑に落ちることがあり得るゾーンに『二の死』は位置し、日々私たちはそのゾーンにいて、そこで働いている、働かせてもらっている。日々の臨床の場で思い浮かべることもない『一の死』によって、『二の死』は照り返されているのではないか。だからこそ、『二の死』より大切な死として、捉えていかなくてはならない」。


　いわば「不慮の死」の対極として、在宅死（自然死）を考え、在宅死を大切に考えることで、「不慮の死」、災害、殺人、戦争などによる死はその痛ましさの重みに心が行くということだろうか。「二の死」を大事にすることは、人に迷惑をかけない、医療資源を無駄遣いしないということと、場面によっては対立する。そんな意味付けは無意味であり、そうした後ろ向きではない死に方の一種の作法のようなものがありそうだと筆者は想起してしまう。


　在宅医療では、「孤独」との向き合い方も大きなテーマになる。人に迷惑をかけない死に方を称賛する世間常識が醸成するなかで、「孤独死」は相変わらず嫌われている。メディアが「社会問題」にしたがるテーマだ。しかし徳永は、孤独死も個が選び取った死であるともいう。あるエピソードを例に、「人はひとりで死んでいける、と思った。『ひとりで死のう』という魂のようなものがあると、おのずとそのことは可能になっていく、と思った」と述べる。カンファレンスで余計なおせっかいが「合意」された瞬間に、「孤独」を尊ぶ内なるカルミネーションも崩壊する。


●近代日本の市民的倫理判断の行きつく先は


　04年に『覚悟としての死生学』を著した病理医の難波紘二は、日本人の死生観、あるいはそこから生まれる「尊厳死」「安楽死」、そしてそれを実現させるためのリヴィングウィルに関して、哲学、法学、物理学、生命科学のグローバルな分野から、そのあり方を考察している。そして難波もまた、『高瀬舟』に言及している。


　難波は「安楽死は殺人なのか」を倫理的側面から考えていくなかで、高瀬舟の護送役人が囚人から聞いた話に混乱しながらも、権威の判断を自分の判断とすることで自らの考えを保留してしまう姿勢を、「近代日本における市民的倫理判断の典型」と断じている。つまり、それが筆者にはある種の「同調圧力」となっているとの指摘に映る。自分の判断を持たないが、多数の判断は間違っていないという思い込み。


　次回は、難波の認識から出発して、安楽死の倫理的側面の議論、また「すべり坂」論について、そして孤独死の評価を今一度考えてみたい。（敬称略）