去る2月21日に『産患学官民で迫るドラッグ・ロスの核心～希少疾患の患者さんに新薬を届けるために～』をテーマに行われた日本希少疾患コンソーシアム（RDCJ）24年度年会の10講演から、前編にひき続き、学・官・民・患の6題を紹介する。


■ドラッグ・ロスの“常識”に一石


【未承認薬・適応外薬に対する国の新たな動き】厚労省は、欧米では承認されているが国内で承認されていない医薬品のうち、国内開発未着手の医薬品を「ドラッグ・ロス品目」としている。第59回『医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議』（24年7月5日、資料7）では、その実態として、23年3月末時点で「ドラッグ・ロス品目」が86、うち❶ベンチャーによる開発薬が48品目（56％）、❷オーファン薬が40品目（47％）、❸小児用薬が32品目（37％）で、いずれにも非該当は14品目（16％）のみであることが示された。そこでドラッグ・ロス解消への取り組みとして、従来の「学会・患者会等からの要望」ルートに加え、「国が能動的に、同会議における医療上の必要性の評価のために必要な情報の整理を行うことで、評価、開発要請等の加速化を図る」新ルートを設けることになった〈下図〉。それに先立ち、国内開発未着手の医薬品について国が情報を整理するにあたり、具体的なアクションの一つとして、令和6年厚生労働科学特別研究事業『ドラッグ・ロスの実態調査と解決手段の構築』が行われている（25年6月以降に報告書を公開予定）。



　佐藤潤氏（国立がんセンター中央病院 先端医療科 医員）は、同研究班の班長としての活動と、過去数年間に医薬品の活性化を目的として国内外の多くの製薬企業やスタートアップ等と折衝した経験に基づき、『ドラッグ・ロス -希少疾患と希少フラクション-』と題した講演で、日本のドラッグ・ロスに対する“よくある認識”に対し、別の見方を示した。



【米国におけるエコシステム形成の意外な実情】佐藤氏によると、日本の現状の背景には、欧米における「創薬エコシステムの出現」および「医薬品産業の変化」がある。


　米国で創薬エコシステムClusterが発生した契機は、2000年代初頭に大手製薬企業がブロックバスターのpatent cliff（特許切れ）による経営危機に直面し、自社内開発に難渋して、創薬シーズを自社以外の中小企業に製薬企業に求めるようになったことだ。


　エコシステムは特定の地域に根ざしている。23年時点で代表的な地域は、Boston/Cambridge、Greater Philadelphiaなどだが、いずれも諸事情（施設建設計画の中止、既存施設の移転、産業の変化等）での広い土地余りに加え、前者はMIT、ハーバード大学やマサチューセッツ総合病院、ダナファーバー癌研究所、後者はペンシルベニア大学や同大学病院、トマス・ジェファーソン大学病院など、周囲に優秀な大学と病院群があった。そうした土地を不動産業者が開発し、ライフサイエンス関連の箱もの（Lab）をつくった。投資者は資金回収のために、投資の対象者や創薬シーズを見極め、起業を支援し、ときに経営者と研究者を引き合わせるなど積極的に事業を展開した。


　こうした創薬エコシステムはトライアンドエラーを許容できる環境にあり、形成と同時期に数多くの革新的な医薬品が生み出され、従来型の低分子化合物と異なる分子標的薬やバイオ製剤（抗体医薬、抗体薬物複合体、CAR-T療法等の細胞療法など）が激増した。さらに、ITその他テクノロジーの発展と相まって、創薬の方法とスピード感が大きく変化してしまった。その結果の一つが日本における現状のドラッグ・ロスだ。


　日本における創薬エコシステムの創出は極めて重要な課題ではあるが、米国のこうした経緯を考えると「ドラッグ・ロス解消のためにエコシステムをつくる」という考え方には違和感がある。


【真のドラッグ・ロスとその予防】よく言われるように「日本の市場に魅力がない」わけではない。なぜなら、日本では薬事承認と保険償還がセットになっており、承認から償還までの期間は世界的に見ても短いからだ。また、市場はまだ世界第3位と大きく、予見性が高い。漸減式の薬価も悪者にされがちだが、薬価が“一つ”という点ではわかりやすい※。


※米国において先発医薬品は、画期性、有効性、安全性、マーケットシェアなどを考慮して、製薬企業が自由に価格設定・変更を行う。販売価格は製薬企業と保険者との交渉で決定されるため、同じ医薬品でも購入者ごとに販売価格が異なる〔内閣府 政策課題分析シリーズ 第13回（平成29年8月）〕。


　それではなぜドラッグ・ロスが生じるのか。原因には次のような背景が深く関わっている。


❶早期治験〔小規模単群試験（第Ⅰ/Ⅱ相）等〕が薬事承認のPivotal試験とされる傾向

❷スタートアップ（小規模・新興企業）が革新的新薬創製の主役

❸（海外の）製薬企業が日本で開発・薬事承認する意欲の減退


　ただ、ドラッグ・ロス品目の中には、「有効性と安全性のバランスに鑑みると日本人には臨床的に適さない」「有効性・安全性が同等以上の既承認類薬がある」など、いたずらに選択肢を増やす必要のないものも含まれている。国庫に限りがある中、本当に日本に必要な未承認薬（真のドラッグ・ロス）を見定める必要がある。


　また、日本人を対象とした治験を省略できるスキーム〔医薬薬審発1023第2号/第3号（24年10月23日）〕が進んでいるが、安全性プロフィールに人種差があること（例：欧米に比べて日本人では薬剤性肺障害の頻度が高い）等を考えると、「国内の第1相を省略可能（な場合があること）」を手放しでは歓迎できない。


　ドラッグ・ロス予防のためには、「開発速度」「治験の質」「市場性（売上見込み）」などの各面において、「日本で薬剤開発したい」と思わせる環境の整備が必要だ。




■内閣府と厚労省の取り組みを紹介


“官”に関しては、渡邉顕一郎氏（内閣府健康・医療戦略推進事務局 参事官）が『ドラッグ・ロス解消に向けた薬事審査行政の取り組み』、荒川裕司氏（消費者庁 食品衛生基準審査課 専門官、前 厚生労働省 医薬・生活局 医薬品審査管理課 審査調整官）が『創薬力の強化・安定供給確保のための薬事規制のあり方について』と題して講演した。両者が紹介した内閣府と厚労省の主な取り組みを時系列にまとめて以下に示す。


　23/5/30  自民党『創薬力の強化育成に関するプロジェクトチーム（PT） 提言』

◎田村憲久氏、武見敬三氏、古川俊治氏ら衆参国会議員9名が参画するPT。22年9月に「医薬品産業エコシステムと医薬安全保障の確立」、11月に「薬価制度の抜本改革に関する提言」も公開。

◎22年8月以降、厚労省「医薬品の迅速・安定供給実現に向けた総合対策に関する有識者検討会」が行われていることも受け、5つの課題と、政府に取り組みを求める11の方向性を挙げた。

◎このうちドラッグ・ロスに関連する課題は、「日本起源の医薬品の減少、世界市場に占めるシェアの減少、輸入超過」「希少疾病、小児分野等を中心としたドラッグ・ロスの発生」「国民皆保険の持続性とイノベーションの推進の両立」、要望事項は「創薬エコシステムの育成支援」「治験環境の整備」「医療情報利活用促進」「日本市場の魅力向上に資する薬価制度の構築」「小児・希少疾病等に係る保険外の医薬品利用に対する支援等」とされた。


　23/6/16  内閣府『経済財政運営と改革の基本方針2023』（いわゆる骨太方針）

◎「第4章 中長期の経済財政運営」の「2.持続可能な社会保障制度の構築」のうち「社会保障分野における経済・財政一体改革の強化・推進」の中で、「創薬力強化」に言及し、ドラッグ・ラグ、ドラッグ・ロスへの対応策として「更なる薬価上の措置」「情報基盤の整備や解析結果の利活用に係る体制整備」「スタートアップへの伴走支援」「アジア拠点の強化」「国際共同治験に参加するための日本人データの要否の整理」「小児用・希少疾病用等の未承認薬の解消に向けた薬事上の措置と承認審査体制の強化」等の推進を挙げた。


　24/4/24 厚労省『創薬力の強化・安定供給の確保等のための薬事規制のあり方に関する検討会』報告書

◎ドラッグ・ロス拡大の背景に「バイオ医薬品の主流化」「創薬シーズをベンチャーに依存するビジネスモデルへの転換」「疾患ターゲットの細分化」等の創薬環境の変化があると捉え、医療上必要な医薬品の導入促進のため、薬事規制の観点から必要な見直し等を検討。23年7月～24年3月に、19名の構成員が9回にわたり検討。


【希少疾病用医薬品の指定要件の見直し】❶「輪切り」※要件の明確化、❷医療上の必要性の要件の明確化、❸指定の早期化と取り消し要件の明確化が提案された。


※いわゆる「輪切り申請」は、特定の疾患の患者数に関して、医学薬学上の明確な理由なしに、「重篤な」等の接頭語あるいはただし書きの追加によって、患者数を5万人未満として計算すること。


【小児用医薬品の開発促進】小児用医薬品開発を成人用と同時に進める仕組みや、その実効性を高めるための対応が必要。ただし、小児用の開発を一律に義務付けるのではなく、開発優先度を明確にしつつも柔軟性をもたせ、企業判断を確認する、PMDAに小児用医薬品に特化した相談枠を設けるなどの提案がなされた。


【日本人第Ⅰ相試験の必要性】一般に、国際共同治験開始前の第Ⅰ相試験については、原則として日本人での第Ⅰ相を追加する必要はないものの、個別品目ごとに、「医薬品のリスクの大きさ」「民族的要因の影響の受けやすさ」「国際共同治験に参加しない場合の不利益」等を踏まえたリスクベースの検討に基づき判断する必要がある。


　24/5/22 内閣府『創薬力の向上により国民に最新の医薬品を迅速に届けるための構想会議』中間とりまとめ

◎ドラッグ・ロスの発生や医薬品の安定供給等の課題に対応し、国民に最新の医薬品を迅速に届けられるよう、医薬品へのアクセス確保と創薬力強化のための検討を、23年12月～24年5月に、12名の構成員が5回にわたり実施。

◎「ドラッグ・ラグ/ドラッグ・ロス問題」「我が国の医薬品産業の国際競争力の低下」「産学官を含めた総合的・全体的な戦略・実行体制の欠如」の諸課題に対し、「治療法を求める全ての患者の期待に応えて最新の医薬品を速やかに届ける」「わが国が世界有数の創薬の地となる」「投資とイノベーションの循環が持続する社会システムを構築する」を戦略目標とした。

◎国内だけで閉じず、「海外の実用化ノウハウを有する人材や資金の積極的な呼び込み・活用」などを盛り込んだことが特徴。


　24/7/30 内閣府『創薬エコシステムサミット』

◎創薬エコシステムの強化に向けた政府のコミットメントを内外に宣言し、官民が協力し継続的に連携してエコシステムの発展に取り組むことを確認することを目的に開催。


第1部：創薬エコシステムに資する取組及び官民協議会のあり方を含む今後の施策について議論することを目的とし、政府関係者、国内外の製薬企業、VC、スタートアップ、大学関係者等の43名が出席。


第2部：参加者の連携・交流を促進するためのネットワーキング及びセミナーの開催を目的とし、第1部参加者を含む約400名が参加。

◎上記構想会議の中間とりまとめを踏まえ、創薬エコシステム育成施策の方針や進捗状況について、企業のニーズも踏まえて議論を行い検討するため、25年度に官民協議会の設置を予定。


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　なお、上記『創薬エコサミット』で岸田前総理が表明した「医薬品産業を成長産業・基幹産業と位置付け、政府として、民間の更なる投資を呼び込む体制・基盤の整備に必要な予算を確保」する旨は、その後も引き継がれ、24年12月9日開催の健康・医療戦略推進本部（第48回）で「創薬力強化等に係る経済対策における対応（イメージ）」が示された〈下図〉。この時点での「創薬力強化・後発医薬品等の安定供給確保に向けた総合経済対策における対応」の予算規模は概ね1,000億円程度（計数精査中）とされた。




■患者団体とは異なる中間組織/機関の活躍


　 患者・家族その他多くのステークホルダー間と横の繋がりをつくりつつも、どの関係者からも独立した「中間組織/機関」の立場で、希少疾患に関わっている2つの組織の代表も登壇した。


【当初目指した医薬品開発医教育からの拡がり】一般社団法人 医薬開発基盤研究所（Ji4pe：Japanese Institute for Public Engagement）は、患者および患者団体・患者支援団体、一般市民及び産官学すなわち患民産官学で医薬品の開発と適正使用への理解を共有し、エビデンスと価値観に基づく医療評価を推進する事業を行うことを目的として20年6月に発足した。


　代表理事の今村恭子氏は、『希少・難治性疾患の中間機関として』のタイトルで講演。整形外科医・医学研究者としてキャリアをスタートした後、20年以上製薬に携わり、95年から日本製薬医学会（JAPhMed）、16年からは国際製薬医学会（IFAPP）にも所属。「科学技術の価値はどれだけ社会的な利益をもたらすかによって決まり、社会を変えるための科学研究や成果の適用には市民が研究に歩み寄り、公共の課題に関わる必要がある」との信念に基づき、Ji4peを設立した。


　今村氏は、次のような各当事者の期待と課題が先送りされている現状を指摘した。

❶医療機関：患者・市民参画（PPI：Patient and Public Involvement）による医療の質の向上→医療機関の7割は赤字。教育や組織的支援が不足している。

❷製薬企業：治験の促進→社員教育への投資が減少。社員は分断化された作業に従事し全体像が見えていない。

❸国：臨床研究への患者・市民参画→教育への投資の選択・集中、教育課程やキャリアパスがない。

❹アカデミア：臨床研究の推進→研究に充てる時間・人手が不足。

❺患者・市民：新薬の創出とジェネリック医薬品の確保、健全な保険財政、納得のいく医療→参画機会が少ない。（PPIのアンケート等に答えても）フィードバックがない。人材・組織力・財力が不足。海外のように（医師や研究者に）「私たちがお金を出しますから研究してください」と言えるほどの、本当に強い患者会がない。


　また、日本には医療基本法がなく、治験における被験者が代わりに拠りどころとしている「ヘルシンキ宣言」も「医師による医師のための宣言」であり、定期改訂に関わっている日本医師会は治験・研究医ではなく診療者であるなどの不十分さを指摘した。


　さらに、薬機法第一条の六に「国民の役割（国民は、医薬品等を適正に使用するとともに、これらの有効性及び安全性に関する知識と理解を深めるよう努めなければならない）」が明記されていることも忘れてはならない、とした。


　欧米では、大学等が製薬の分野を志す医師向けの講座を提供しているが、日本ではそうした仕組みがない。今村氏は当初、「医薬品開発医」の育成を目指していたが、上述のような問題意識から、現在はより広範な事業を展開。業界・アカデミアを想定した「C.開発基礎知識コース」「D.開発専門家コース」に限らず、主に患者市民向けの「A.患者・市民のための人材育成（イントロ）コース」「B.組織リーダー育成コース」「E.心理審査委員育成コース」、さらには子ども向けの社会学習コースまで設けている。


【皆でつながり「ない/少ない」を「ある」に変える】特定非営利活動法人ASrid（Advocacy Service for Rare and Intractable Diseases’ multi-stakeholders in Japan、アスリッド）は14年11月、「希少・難治性疾患分野における全ステークホルダーに向けたサービスの提供」を目的に設立された。RDCJ設立以前から産患学官と一緒に議論し、どの関係者からも独立した民間の「中間組織（機関）」という立ち位置で「人をつなぎ、人に伝え、人とつくる」裏方としてのサポートに徹している。


　東京大学先端科学技術研究センターで、大学発ベンチャー企業によるオーファン薬市場の創造可能性や、発展に必要な人材、技術移転等に関する研究の経験がある西村由希子氏（ASrid 理事）は、08年5月に出席した国際会議の折りにRDD（Rare Disease Day）の話を聞き、10年に日本での初開催にこぎつけた立役者だ。


　西村氏は『ASridのステークホルダー共同研究と活動の展望』と題した講演で、希少・難治性疾患では、よくある疾患と比較して、医師・研究者と患者の認識が一致する部分が少ないと指摘。「“治りづらさ”の情報は医師に、“生きづらさ”の情報は患者に訊いて、一緒に情報やエビデンスをつくっていく必要がある」との考え方を示した。


　活動は要望に応じて柔軟に行っているためか、「ASridのサイトを見ても何をしているのかわからない」と言われることがあるという。具体的な事例は、成育医療研究センターとの協働による『医療型短期入所施設における医療的ケア児および家族のQOL調査研究』や、医療的ケアのあるこどもや重症心身障害のある子どもといっしょに楽しめる遊びやおもちゃの紹介サイト『ねぇ、あそぼ』の開設、オーファン薬市販後の調査研究に用いるアプリ・質問項目・マニュアル案に患者の意見を反映させた「患者側インプットによる臨床研究デザインの変更」、患者の声を今後の学会運営に活かすため「日本先天代謝異常学会（24年11月）への患者参加の実現」、患者側が中心となって実施する「2型コラーゲン異常症関連疾患の症状・身長・体重調査、インタビュー調査」のサポートなど。アンケートやインタビュー調査の場合、患者は自分が所属している患者会に対して率直な意見を言いにくいケースもあるが、ASridが仲介することで匿名性が確保されるメリットもある。


　各ステークホルダーだけでは、希少・難病性疾患特有のさまざまな「ない/少ない」を「ある」に変えられない。西村氏は「この領域の多様なステークホルダーが、少しずつていねいに関わり合うことこそが“エコシステム”」「そのための裏方として活動していきたい」と結んだ。



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■患者が対等なパートナーとして参画する社会に


【多様な病型がある遺伝性筋疾患】筋ジストロフィー（MD：muscular dystrophy）は、骨格筋の変性・壊死を主病変とし、進行性の筋委縮と筋力低下を呈する遺伝性筋疾患の総称。わが国では難病指定され、国内患者数は25,000～26,000人、有病率は人口10万人当たり17～20人程度と推計されている。発病の機構は未解明だが、筋肉の維持（筋細胞の骨格維持）に関与するタンパク質の遺伝子変異が見られる。病型は原因遺伝子の相次ぐ同定によって細分化され、現在は92に分類されている。MDには根本的な治療方法がなく、従来は対症療法やリハビリテーションによる機能の維持が行われてきた。


　MDのうち、筋肉の構造を保つために重要な役割を果たすジストロフィンタンパク質をコードするDMD遺伝子の変異を原因とする「ジストロフィノパチー」には、デュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）とベッカー型筋ジストロフィー（BMD）がある。いずれもX連鎖性潜性（劣性）遺伝形式のため男児が発症するが、保因者女性にも軽度の筋力低下等が見られることもある。


　MDの中で最も頻度が高いDMDはMDの中で最も頻度が高く（有病率：男児10万人当たり4.78人）、ジストロフィンが完全に欠損している。BMD（有病率：男児10万人当たり1.53人）は不完全欠損のため、DMDよりは軽症で進行も緩徐だが、臨床的な重症度の幅は広い〔日本内科学会雑誌. 2022; 111:1548-54.〕。


【複数の立場で希少疾患に向き合う】年会の最後に登場した柴﨑浩之氏は、10歳のときにBMDを発症。国立成育医療センターで他の患者さんを目にして衝撃を受け、薬学の道に進んだ。

◎研究の過程で武田伸一氏〔国立精神・神経医療研究センター（NCNP）神経研究所 名誉所長、RDCJ上級顧問〕とも出会った。NCNP神経研究所では客員研究員として「MDにおける研究への患者の参画」をテーマに活動し、MDの病態研究で博士号（薬科学）を取得した。

◎現在は文部科学省に入省して6年目で、研究振興局 ライフサイエンス係長としてライフサイエンス研究基盤の整備支援に携わっている。

◎一般社団法人 日本筋ジストロフィー協会（JMDA）では、BMD分科会を運営し、MD研究班（NCNP開発費）の分担研究を行っている。

◎さらに、RDCJの設立時には発起人の一人となり、患者幹事代表を務めている。


　このように、行政官、研究者、患者会およびRDCJメンバーと4つの立場で希少疾患に関わっているが、今回は『患者の立場から見たドラッグ・ロスの現状と課題～これから患者はどうするべきなのか～』と題し、患者の視点で講演した。


【希少疾患の課題解決は社会に広く波及する】柴﨑氏は、ドラッグ・ロス解消に向けて必要なアクションを、以下のように整理し、「研究開発・創薬プロセスにおいて、患者団体がパートナーとして組織的・主体的に伴走することが治療薬創出につながる」とした。

❶希少疾患を社会的課題として捉える

❷患者団体が社会的課題解決の支援団体（パートナー）となる

❸患者団体が組織的・主体的に研究開発プロセスに参画する（患者・市民参画 PPI）

❹PPIにおいては「患者・家族のネットワーキング」「患者コミュニティの代表性・多様性の向上（ニーズ・情報発信）」「患者リテラシーの向上」「標準医療の浸透」「産患学官民による連携・共同」を重視する


　希少疾患研究にはその領域内にとどまらない学術的・社会的に重要な意義がある。


　希少疾患患者は特定の遺伝子変異を有するため、その遺伝子やコードされているタンパク質の重要性が臨床的に見え、遺伝子やタンパク質本来の生体機能の理解にもつながるからだ。例えば、DMD遺伝子変異とDMDの臨床症状の関係から「ジストロフィンタンパク質が筋保護に関係する機能を持つ」ことが判明した。その結果、骨格筋研究が進み、全国民が当事者となり得るサルコペニアやフレイルへの応用が期待されている。


　さらに「希少疾患の患者ひとりひとりの困りごとは、患者・家族の個人的な問題でなく、産患学官民が連携・協働して社会として解決すべきではないか」との考え方を提示。一方で、患者団体も「新たな医療や治療薬を望んで待つ」だけでなく、課題解決を支援する団体として「参加から参画へ」と意識を変える必要がある、とした。「組織的な患者主体型のPPI」に実現する方法としては、「病型ごとに組織化・ネットワーク化した患者活動」「正確かつ科学的でわかりやすい疾患・研究開発情報の発信」「患者主体的なサイエンスの場への参画」「専門医・研究者との連携や、双方向型の勉強会実施」「産患学官民の連携・協働による研究開発・創薬の推進」などが考えられる。


　柴﨑氏は、「これまでは“患者のために”と言われがちだったが、対等なパートナーとして“患者とともに”研究開発・創薬を推進する社会を目指して活動していきたい」と総括した。


　年会では、以上10題のほか、市民公開講座として岡田尚巳氏（東京大学医科学研究所 遺伝子・細胞治療センター 教授）による『筋ジストロフィー遺伝子治療におけるAAVベクターの可能性と課題』および石垣景子氏（東京女子医科大学病院 小児科 准教授）による『神経筋疾患に対する遺伝子治療の現状と課題』2講演も行われた。


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　製薬協の医薬産業政策研究所によると、2010年代（10～19年）に薬事承認を受けた新有効成分含有医薬品（NME）に占めるオーファン薬の割合は、日本で396品目中116品目（29.3％）、日本で378品目中158品目（41.8％）だった。直近の24年を見ると、米国での割合は50品目中24品目（48.0％）と半数に迫っている。そのぶん筆者も、記事作成のためのNME分析で希少疾病やオーファン薬、その発症・作用機序を目にする機会が増えたが、これまでは少し遠い存在だった。しかし今回、RDCJ年会でさまざまなステークホルダーの生の声を聞いたことで現実感が得られ、オーファン薬に対する理解度が上がったように思う。



2025年3月11日現在の情報に基づき作成

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本島玲子（もとじまれいこ）

「自分の常識は他人の非常識（かもしれない）」を肝に銘じ、ムズカシイ専門分野の内容を整理して伝えることを旨とする。

医学・医療ライター、編集者。薬剤師、管理栄養士、臨床検査技師。