前回、TPP交渉における皆保険制度に対する影響は、多くが明らかになっていないし、論議にすらなっていないと述べた。しかし、とくに混合診療の導入を端緒に皆保険制度崩壊へ向かうシナリオは実は、多くの識者が観測しているはずだ。それでもなお、ここで何度も指摘するように、総論賛成に流れる「世論」に対して、各論での論議は舞台に上がらない。


　民主党政権末期の野田首相答弁、「公的医療保険制度のあり方そのものは、議論の対象となっていない」(11年11月参院本会議)が、3年を過ぎても幅を利かしている様にみえる。「あり方そのもの」は変わらなくても、「適用」が変われば、実質的に現状の制度の根幹は崩れていく。つまり皆保険制度は壊れる。


　現状で、その「適用」に関する医療保険制度絡みの具体的な米国側要求は、11年9月の米通商代表部(USTR)が示した「医薬品へのアクセス拡大のためのTPP貿易目標」が目に付くだけだ。3年半前の要求だが、要約をながめてみよう。


①革新的医薬品・ジェネリック医薬品へのアクセスの「TPPアクセス・ウィンドウ」を通じた迅速化


②ジェネリック医薬品の製造業者にとっての法的予見性の強化


③医薬品に対する関税撤廃


④税関における障壁の低減


⑤模倣医薬品の貿易阻止


⑥各国内における医薬品の流通障壁の低減——医薬品に関する輸入、輸出及び流通の権利を保証し、必要とする者への医薬品の効率的流通の妨げとなり得る国内障壁を最少化する


⑦透明性と手続きの公平性の強化——ジェネリック医薬品及び革新的医薬品双方がTPP各国の市場に参入する最も公正な機会を確保するため、政府の健康保険払戻制度の運用において透明性と手続きの公平性の基本規範が尊重されることを求める


⑧不要な規制障壁の最小化——TPP域内での規制の今後の一貫性を確保しつつ、安全で有効な医薬品の公衆にとっての利用可能性を高めるため、透明で無差別な規制構造を促進する


　上記をみるだけで、これを70年代以降の日米貿易摩擦交渉の系譜と重ね合わせると、期間の設定、数値目標に加えて、米国側要求のみの履行を求めてくる可能性が高いことに気づく。TPPは目標が協定国間の関税と障壁の多様な撤廃ではあるが、交渉項目が多岐にわたるということは、言うまでもなく関税の残る例外分野が多数残るということであり、米国側に有利な障壁項目は残される可能性も大きい。


　しかし、戦後の交渉を見る限り、貿易、経済に関する日米交渉での米側スタンスは、問題があるのは常に日本の市場だ。外資が80%以上のシェアを握る民間保険「第3分野」は、日米間の取引の結果とはいえ、米側からみれば「公正な市場」という理屈に米側自身の矛盾はないのである。


　こうした交渉の姿勢における「公正と公平」という米側スタンスを、日本流に捉えながら交渉が進む、あるいは交渉過程をウオッチすることは、日本側から見れば決して正常な態度、そして結果にはならないようにみえる。さらに、TPPには行政規制も障壁とみなす「提訴」の余地を認めるISDS条項という運用解釈が微妙な問題が横たわる。


●米韓FTAをスタディにしてみると


　TPPのスタディとしてよく引き合いに出されるのは、11年に批准された米韓FTAだ。日本医師会が同年に示した「米韓FTA」のポイントをみると、医薬品・医療機器に関しては、「両国の規制当局が安全かつ有効と承認した医薬品、医療機器に関する償還額の決定は、市場競争価格に基づくものであること」とし、「韓国は、価格決定、医薬品及び医療機器の償還について申請者の要請に基づきレビューする機関を設置すること。この機関は両国の中央政府の保健医療当局から独立した機関とすること」などが規定されている。


　つまり、薬価は市場競争価格であり、かつ申請機関、つまりメーカー側の要望価格を中立的機関でレビューして決めるということになる。市場競争価格ではあるが、メーカーの意向がより強く反映されることが汲み取れる。「中立機関」の裁定いかんではあるが、メーカーは価格要望だけではなく、医療保険制度に基づく薬価算定方式についても異議を「中立機関」に申し立てることができる可能性を残していると解釈できる。


　また米韓FTAでは、「投資」に関して、「被告が投資協定に違反し、原告が、この違反が原因で、あるいはこれに起因して損失または損害を被った場合、国際投資紛争解決センター(ICSID)に提訴できる」という条項がある。つまり、どちらかの規制が障壁となった場合、その損害賠償を求めることができる。「知的財産」に関する項目では、「医薬品の販売許可に時間がかかり、有効特許期間が不当に短縮された場合、特許期間または特許権の期間の調整を可能にする」という規定もある。


●NAFTAで行われている「厚かましい」訴訟


　ICSIDは1968年に発効した「国家と他の国家の国民の間の投資紛争に解決に関する条約」に基づいて設立された仲裁国際機関で米ワシントンの世界銀行本部内に置かれている。この仲裁では、実際に米国とメキシコ等の間で交わされている北米貿易自由化協定(NAFTA)に関連して、米国企業がメキシコ地方政府を訴え、実質的に米側企業の主張を認めた裁定が伝えられている。


　昨年10月に朝日新聞に掲載された日米市民・消費者団体代表の投稿でも、いわゆるISDS条項を使った投資側(主に米国側企業)による投資先提訴が相次いでいることを警告している。「厚かましい」という表現を使ったこの投稿では、有害物排出規制、たばこ規制、有害食品の輸入禁止、金融安定化政策にまで及ぶことが明らかにされている。


　TPPでは、こうした米韓FTA、NAFTAよりもさらに強い、貿易自由化を担保するための規定は強化されると見通されている。とくにFTAで盛り込まれたISDS条項とラチェット規定については懸念が大きい。盛り込むのかそうでないのか含めて、その内容に関して、TPP交渉過程の中で早く明るみにし、論議すべきテーマだ。


　なぜ、TPPはFTAより強い規制力があるとみられるのか、簡単に整理すると、米韓FTAは多数の(あるいは全品目の)関税撤廃をめざす「自由貿易協定」だが、TPPは単なる関税撤廃が目的ではなく、「市場障壁」をなくすという目的が大きい。つまり、国際市場慣行になじまない、当該国政府の独自規制が「障壁」とみなされる可能性が大きいということだ。国民皆保険制度は日本独自の社会保障制度の根幹だ。「障壁」として、その「適用」の一つひとつで提訴される条件は十分なのである。


●公的医療保険制度崩壊のリスク


　ISDS(Investor　State　Dispute　Settlement)条項は、投資家と投資国先で紛争が起こった場合に、投資家が当該案件を国際仲裁に付託できる手続きを定めたものだ。日医は11年に発表したTPPに関する見解表明の中で、以下のような説明を示している。


「内閣官房ほかが出した「TPP交渉分野別状況」文書では、『TPP協定交渉参加国に進出している日本企業が、投資受入国側の突然の政策変更や資産の収用などによる不当な待遇を受ける事態が発生した場合、こうした手続きを通じて問題の解決を図ることも可能』とある。これは当然、日本が訴えられることもあることも意味している。


　また、同文書では、『国内法の改正が必要になったり、あるいは将来的にとりうる国内措置の範囲が制限される可能性は否定できない』としている。日本では憲法の定めにより、TPPなどの条約は国内法より優位であると解釈されており、国内法の修正が求められるおそれがある。たとえば、外国企業から見ると、日本の公的医療保険制度は参入障壁である。高額な医薬品を提供する製薬メーカーや民間医療保険にはなかなか参入できない。こうした外国企業が日本に対して訴訟を起こし、健康保険法の改正を強いられて、公的医療保険制度が破綻することも完全には否定できない」


　また、米韓FTAで織り込まれている「ラチェット規定」にも見解は言及しているが、このラチェット規定は、関税自由化を進行させるために作られた規制、制度に関してはそれを後退させるような新たな規制を許さないというものだ。自国民にしわ寄せがいくような影響を憂慮しても、いったん作った規制は変更できないというのは、規制そのものをグローバル化するという目的があっても、その国の文化、経済力、民度の違い、などの落差を考えれば、投資先国には極めて深刻な問題を起す可能性は大きい。


　表現が過激になることを恐れずに言えば、TPPあるいは世界中に広がるグローバル化を旗印にした自由貿易協定の勢いは、ある意味、新たな侵略の道具と言えるかもしれない。日米という関係で話が進む、あるいは国民皆保険制度の視点から見れば侵略されるようにみえるが、TPPに参加する米国以外の国にとっては、日本も侵略者とみえる項目は少なくないはずだ。


●理解は得られにくい「統制経済」の医療市場


　話をISDS条項の日本への影響、国民皆保険制度への影響に戻すと、基本的に日本の皆保険制度自体がたいへん他国にはわかりにくい制度であることを理解しておく必要がある。相手側が理解できなければ、誤解は付帯する規則やシステムに関しても誤解の幅を大きく広げていく。つまり、皆保険制度に伴う、薬価算定、保険収載、審査、新医療技術の保険上の評価とレビューといったものが、いったん投資家側に「公的医療保険制度が障壁の原因だ」と考えられ、訴えられる可能性は少なくはない。ただし、投資家側の国家は日本の国内政策の基本そのものに注文をつけるような行動には、協定ができてもブレーキをかける機能を発揮するとみられる。総合的に考えれば、協定が破棄されるデメリットのほうが、はるかに大きいからだ。


　日本の公的医療保険制度が外からはわかりにくいのは、この制度が「統制経済」であるからだ。「皆」保険制度は、日本国民全体にほぼ強制的に、公的保険制度への加入を行わせている。そして、そこで行われる診療行為の費用は、国家が決めている。つまり、直接的な医療費でも30兆円を超える市場は、実は国家管理化で市場運営されているのである。


　このために、日本国民は自由にいつでも受診ができ、経済的に受診が行えないという状況もほぼ生まれない環境をつくってきた。そして、医療費自体は国が市場管理することによって、野放図に膨張することもなかったと言っていい(それでも医療費の増嵩は社会問題化してはいるが、先進国の中で国民医療費が対GDP比で10%を割るのは日本くらいである)。つまり、「統制経済」で医療保障を進めてきた日本独自の社会保険システムは、グローバル市場では相容れない閉鎖的制度であり、障壁そのもの。TPPがめざす「障壁のない」自由貿易協定とは真っ向から対抗する規制なのである。


　国内メディアにも、産業界にも、国民にも、この危うさの認識が伝わっている状況にはない。次回は、TPP推進論、ことにエコノミストを中心にした意見をながめてみる。(幸)