企業と外部評価で「7倍強」の開き


　先行でドラフト版が出たレカネマブの時とは異なり、今回はある程度、増分費用効果比（ICER）の数値が掲載されている。比較対照については、英国ではレカネマブは現時点（仮決定）で非推奨となっており、臨床的な使用実態がないこと、ガイドライン上も言及がないことなどから、とくに議論をすることなしにBSC（標準治療）が比較対照に選定されている。またレカネマブの分析では、軽度ADとMCIに患者群を切り分けて実施されていたが、ドナネマブでは両者を統合し、1つの群として分析が行われている。


　価格交渉を行ったうえでのベースケースの分析結果は表1に示すとおりだ。いずれも、非公開の値引き（PAS）を加えたうえで、企業分析では1万9736ポンド／QALY（質調整生存年）。外部評価グループ（ERG）の分析では14万9531ポンド／QALYと、7倍強の開きがある。



　増分費用は企業分析が1.4万ポンドなのに対し、ERG分析で3.4万ポンド、増分QALYは企業分析が0.71QALYなのに対し、EAG分析が0.23QALYと、どちらも大きな変化が見られる。なお両群の獲得QALYについて、企業分析は1.76対1.05QALY、ERG分析は3.89対3.67QALYと、差分のみならず絶対値も大きく変化している。この点は、ERG分析で用いられたQOL値のデータが、患者・介助者ともに疾患の進行の影響が小さい（重症化しても、QOL値が大きくは下がらない）ことによる。


　表2に示すのは、アプレイザル委員会のスライド資料で、ICERの数値が企業分析 （1万9736ポンド）からERG分析 （14万9531ポンド）まで変化した際の過程を示している。3〜5列にあるような治療効果の持続期間・重症度別の施設入所率・認知症の死亡のハザード比の仮定が影響するのは当然のことだが、今回の分析ではEQ-5Dは使用されなかった。ただし、疾患特異的なQOL尺度であるQOL-ADは、一部の臨床試験でサブ集団に対して収集されている（6、7列）。



　患者1人あたりの介助者数（8列）も重要な要素になっている。まず、患者のQOLに関して、企業が実施した臨床試験ではEQ-5Dは使用されなかった。


　試験でのQOL評価は、18ヵ月時点までのQOL-ADスコアの変化を群間で比較するもので、両群に明確な差は見られなかった。モデルに組み込んだ認知症の重症度別のQOL値はオックスフォード大学のランデイロ氏らのメタアナリシスの数値を採用している。軽症・中等度・重症者のQOL値はそれぞれ0.74、0.59、0.36となる。


　一方でERGは、ランデイロ氏らのメタアナリシスで異なる国の換算表で計算したQOL値をプールしていることが限界点であると指摘。英国・フランス・ドイツの3ヵ国で実施され、なおかつ英国の換算式を参加者全体に採用してQOL値を求めた「GERAS study」の結果からQOL値を組み込んだ。この場合、軽症・中等度・重症者のQOL値はそれぞれ0.71、0.64、0.51で、企業採用の数値よりも重症化の影響が小さくなる。


　続いて介助者のQOLについて、企業提出データでは「介助者のQOLの測定には、EQ-5Dは感度がやや不十分である」として、英国の一般の人（N＝304）を対象にTTO法（時間得失法）で測定した数値を使用している。親の介助を非同居親族・配偶者の介助を同居親族と仮定している。一方でERGは、EQ-5Dの使用を否定するほどのエビデンスはないとして、EQ-5Dで測定したGERAS studyの「主介護者」のQOLを使った。後者のほうが、QOLの低下は小さい。


　アプレイザル委員会は、現段階ではERGの手法が妥当であると述べつつ、企業データの手法を採用するためには情報が不足しており、手法についてより詳細な説明が必要であると判断している。


　またアプレイザル委員会は、レカネマブのケースと同様に、治療効果・死亡リスク・中断率・QOL値・投与関連費用など、データについて広汎な領域で不確実性があるために、費用対効果にも大きな不確実性が残っていると述べた。あわせて、適切に費用対効果の判定を行うために、表3に示すような追加のエビデンスが必要だとしている。



　以上を踏まえて、現時点では最も可能性の高いICERの数値が通常のレンジを大きく上回ることと、不確実性が極めて大きいことから、ドラフト版ではドナネマブは非推奨と判断された。そのままでは給付が難しい薬剤について、追加のデータ収集を課しつつ「仮免許」的に給付を認める「Maneged Access Scheme」（MAS）の適用可能性も議論された。だが、レカネマブと同様に「追加のデータ収集によって、費用対効果が良好となる『ポテンシャル』がある」状況を満たしていないと判断し、MASの適用を認めなかった。ただし、さらなる追加的なデータ収集を含めた提案が企業から出されば、十分に検討の余地があると述べている。


　パブリックコメントを踏まえた2回目のアプレイザル委員会は25年1月15日に、最終結果の公表は25年3月26日の予定である。