毒薬誤調剤「放置」で患者死亡 | 医薬経済オンライン

毒薬誤調剤「放置」で患者死亡

埼玉県薬剤師会長が経営する“模範的薬局”

2011年9月1日号

　「調剤過誤防止の徹底について」　薬務を所管する埼玉県保健医療部の部長名で昨年4月23日付の通知が出ている。薬局で自動錠剤包装機を使う場合、操作手順や充填する医薬品を十分確認し、操作ミスに注意して調剤するとともに、薬剤取り違えの可能性を踏まえた最終監査の徹底を求めている。　なぜこんな当たり前の内容をわざわざ念押ししているのか。この直前に調剤ミスを「放置」したことで患者が死亡する重大な事例が発生したことに起因する。実はこの通知、何とも「間抜けな体裁」となっている。というのは、発出相手の埼玉県薬剤師会長が経営する薬局で、まさに誤調剤が発生し、患者が亡くなっているからだ。　「調剤過誤防止の徹底について」　薬務を所管する埼玉県保健医療部の部長名で昨年4月23日付の通知が出ている。薬局で自動錠剤包装機を使う場合、操作手順や充填する医薬品を十分確認し、操作ミスに注意して調剤するとともに、薬剤取り違えの可能性を踏まえた最終監査の徹底を求めている。　なぜこんな当たり前の内容をわざわざ念押ししているのか。この直前に調剤ミスを「放置」したことで患者が死亡する重大な事例が発生したことに起因する。実はこの通知、何とも「間抜けな体裁」となっている。というのは、発出相手の埼玉県薬剤師会長が経営する薬局で、まさに誤調剤が発生し、患者が亡くなっているからだ。

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