「請求漏れ」巡る支払基金の完全敗訴

診療報酬の権利放棄ではない、「増点補正」が司法の解

2011年9月1日号

　診療報酬の請求や支払いには、「再審査」という制度がある。　審査結果に不服があったときに、審査のやり直しを審査支払機関に請求できる仕組みだ。保険者側が査定漏れを指摘する場合もあれば、診療側が査定を「不当だ」と訴える場合もある。　その制度を使わずして、直接司法の場に持ち込むクリニックが現れ、あろうことか裁判所が訴えを認めてしまった旨を、社会保険診療報酬支払基金（河内山哲朗理事長）が7月の記者会見で明かした。再審査請求によらない診療報酬支払いを認めた司法の判断を、同基金は真正面から論難する。　「支払基金の審査結果に対する不服申し出は、まずは再審査請求によるべき。再審査請求によらず、訴訟による診療報酬請求を認めることは、支払基金法の趣旨が没却される」（田中謙一・経営企画部長）。　没却（ぼっきゃく）とは、広辞苑によれば、「なくすること。無視する... 　診療報酬の請求や支払いには、「再審査」という制度がある。　審査結果に不服があったときに、審査のやり直しを審査支払機関に請求できる仕組みだ。保険者側が査定漏れを指摘する場合もあれば、診療側が査定を「不当だ」と訴える場合もある。　その制度を使わずして、直接司法の場に持ち込むクリニックが現れ、あろうことか裁判所が訴えを認めてしまった旨を、社会保険診療報酬支払基金（河内山哲朗理事長）が7月の記者会見で明かした。再審査請求によらない診療報酬支払いを認めた司法の判断を、同基金は真正面から論難する。　「支払基金の審査結果に対する不服申し出は、まずは再審査請求によるべき。再審査請求によらず、訴訟による診療報酬請求を認めることは、支払基金法の趣旨が没却される」（田中謙一・経営企画部長）。　没却（ぼっきゃく）とは、広辞苑によれば、「なくすること。無視すること

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